Inschrijfformulier BH&BC Breda

Gelieve onderstaand formulier zo volledig mogelijk in te vullen. Indien inschrijver jonger dan 16 jaar is, moet dit formulier voorzien worden van ouder(s)/verzorger(s) e-mailadres en telefoonnummer. In dit geval dienen ouder(s)/verzorger(s) ook hun toestemming te verlenen onder het kopje 'Voor Akkoord'.

Persoonlijk
   
 
   
 
   
 
   
 
   
 
  (datum: dd-mm-yyyy)  
 
Contact info
   
 
   
 
   
 
   
 
   
 
   
 
   
 
   
 
Financieel
   
 
   
 
Activiteit
   
Overige informatie
   
   
   
   
   
 
   
   
 
Voor akkoord