Registratieformulier bezoek BH&BC Breda
Ik bezoek vandaag deze club en heb géén last van (milde) verkoudheidsklachten, niezen, keelpijn, loopneus, licht hoesten, of een verhoging boven de 38 graden. Daarnaast ga ik akkoord met de voorwaarden en zal ik het formulier naar waarheid invullen.
Voornaam *
Achternaam *
Telefoonnummer *
Emailadres *
Club
Ik bezoek BH&BC Breda *
Vandaag
woensdag 22 maart
Morgen
donderdag 23 maart
Overmorgen
vrijdag 24 maart
Aankomsttijd
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
:
00
15
30
45
Vertrektijd (indien onbekend een indicatie geven)
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
:
00
15
30
45
Ik geef toestemming voor het verwerken van mijn gegevens in het kader van het GGD contactonderzoek
Aanmelden als lid