Registratieformulier bezoek BH&BC Breda

Ik bezoek vandaag deze club en heb géén last van (milde) verkoudheidsklachten, niezen, keelpijn, loopneus, licht hoesten, of een verhoging boven de 38 graden. Daarnaast ga ik akkoord met de voorwaarden en zal ik het formulier naar waarheid invullen.

Voornaam *

Achternaam *

Telefoonnummer *

Emailadres *

Club

Ik bezoek BH&BC Breda *

Vandaag woensdag 22 maart

Morgen donderdag 23 maart

Overmorgen vrijdag 24 maart

Aankomsttijd
:

Vertrektijd (indien onbekend een indicatie geven)
:

Ik geef toestemming voor het verwerken van mijn gegevens in het kader van het GGD contactonderzoek

Aanmelden als lid